Hépatites virales chroniques B, C, Delta : épidémiologie, prévention, diagnostic, évolution, traitement
§ Hépatites chroniques (définition) : lésion hépatique nécrotique et inflammatoire susceptible de conduire à une cirrhose.
§ Diagnostic positif : recherche de signes cliniques de cirrhose, biologiques : élévation des transaminases entre 2 et 10 fois la normale (ALAT > ASAT) et recherche des marqueurs sériques du virus, diagnostic de certitude histologique par la biopsie hépatique pour préciser activité, inflammation et fibrose (score de knodell et/ou Métavir).
Hépatite B
Seul virus des hépatites à ADN
Contamination
§ Pays de forte endémie (Chine, Asie du Sud est, Afrique subsaharienne) : 8 à 20 % d'infection chronique contamination verticale (au moment de l'accouchement ou après la naissance).
§ Pays de faible endémie (Europe de l'Ouest, Amérique du Nord, Australie) : moins de 2 % d'infection chronique deux principaux modes de contamination : le contage sexuel (hétérosexuel et surtout homosexuel) et la toxicomanie intraveineuse.
§ Plus rarement : inoculation accidentelle par du matériel non ou mal stérilisé (acupuncture, tatouage...), blessure accidentelle par du matériel souillé, transfusion de sang ou dérivé actuellement exceptionnelle (1 < 100 000), promiscuité : transmission interindividuelle intrafamiliale par partage d'objets ayant pu être en contact avec le sang (rasoirs, ciseaux à ongles, brosses à dent).
§ 300 000 sujets porteurs chroniques en France âgés de 18 à 80 ans. Le taux de contamination est quatre fois plus fort chez les hommes que chez les femmes. Sont touchés surtout les jeunes de 18 à 30 ans.
Incubation : 2 mois
Modalités évolutives
§ 10 % des cas : hépatite avec ictère
§ Risque d'hépatite fulminante : 1/100
§ Développement d'une hépatite chronique : 10 % des cas chez l'adulte, 70-80 % chez le nouveau-né contaminé par sa mère en phase réplicative
§ 2/3 des cas : pas d'évolution vers la cirrhose
§ 1/3 des cas : hépatite chronique active
§ Risque de cirrhose en cas d'hépatite chronique : 20 %
§ Risque de cancer sur cirrhose : 10 %
Prévention+++
§ Importance de la vaccination des groupes à risque (dialysé, personnel de santé, toxicomanes, transplantés, hémophiles, homosexuels et hétérosexuels à partenaires multiples, originaire de zones d'endémies et des nourrissons recommandée, idéalement universelle : seul vaccin contre le cancer du foie
§ Dépistage de l'Ag HBs au 6e mois de grossesse et sérovaccination à la naissance des nouveau-nés nés de mère Ag HBs positif.
§ Protection lors des rapports sexuels
§ Prévention "sous le toit" (brosse à dent et rasoir personnels...)
§ Dépistage et exclusion des donneurs de sang porteurs chroniques du VHB
§ Seringue à usage unique pour les toxicomanes
§ Stérilisation du matériel (acupuncture, tatouage...)
Diagnostic : marqueurs sériques du virus B
§ Contact : anti-HBc
§ Marqueurs d'infection
§ AgHBs : présence du virus
§ IgG anti-HBc : ancienneté de l'infection
§ AgHBe/ADN du VHB : intensité de réplication (virus sauvage)
§ Guérison
§ Disparition de l'AgHBs (suivie ou non de l'apparition des anti-HBs)
§ Protection : anti-HBs (anticorps vaccinaux)
§ Traitement spécifique : interféron alpha, antiviral de la famille des inhibiteurs de la reverse transcriptase, antiviral inhibiteur de la transcriptase inverse.
Hépatite virale delta
§ Virus défectif à ARN "parasite" du virus B
§ Les marqueurs du virus D ne doivent être recherchés que lorsqu'il existe une infection par le VHB.
§ Dans les pays occidentaux, contamination par toxicomanie intra-veineuse principalement, foyers d'infection où le VHD est plus fréquent par exemple Italie du Sud.
§ Modalités évolutives
§ Après co-infection : risque d'infection chronique faible de 5 %
§ Après surinfection : risque d'infection chronique due au VHB et au VHD élevé, supérieur à 90 %, plus grave que l'infection B seule
§ Diagnostic d'hépatite chronique B-D repose sur la présence de l'Ag HBs, d'IgM anti-VHD et de l'Ac anti-VHD total. Le VHD exerce une action inhibitrice sur la réplication du VHB et l'ADN du VHB peut donc être absent ou présent à des taux faibles.
§ La prévention et le traitement sont les mêmes que pour l'hépatite B.
Hépatite virale C
Virus à ARN
Contamination
§ Sang+++ : toxicomanie intra-veineuse (partage de seringues), transfusés, certains gestes invasifs chirurgicaux, transmission maternofoetale 2 à 3 %
§ Sexuelle : faible mais non nulle
Modalités évolutives
§ 5 % des cas hépatite aiguë avec ictère
§ Passage à la chronicité 70 à 80 % des cas
§ Évolution vers la cirrhose dans 20 % des cas en 20 ans en moyenne
§ Évolution de la cirrhose vers le cancer du foie dans 15 % des cas en 30 ans en moyenne.
Incubation : 1 mois
§ 600 000 personnes infectées en France (dont 25 000 à 30 000 coinfectés par le VIH).
§ L'incidence annuelle des nouvelles contaminations est de 5000, dont 70 % associées à la toxicomanie.
Prévention
§ Seringue à usage unique pour les toxicomanes
§ Exclusion des donneurs de sang HCV+
§ Protection des rapports en cas de partenaires multiples
§ Stérilisation du matériel (acupuncture, tatouage...)
§ Rasoir, brosse à dents à usage personnel
§ Pas de vaccination...
Le diagnostic repose sur le dépistage de l'Ac anti-VHC par un test ELISA et confirmé par un test RIBA et détection de l'ARN par amplification génomique par PCR.
Traitement
§ Indications : hépatite chronique modérée ou sévère (METAVIR F2 ou F3), cirrhose non compliquée
§ Bithérapie : Interféron pégylé + antiviral adapté
§ Critères prédictifs de bonne réponse au traitement : le jeune âge, le sexe féminin et surtout le génotype 2 et 3 pour lesquels les taux de réponse avoisinent 80 % dans les essais thérapeutiques pour une durée de 6 mois
§ Effets secondaires : céphalées, fatigue, fièvre, perte de poids, nausées, myalgies, arthralgies, dépression, insomnie, alopécie, hématologique : neutropénie, anémie hémolytique et thrombopénie
§ Mesures d'accompagnement : consommation nulle d'alcool ou limitée, réduction pondérale si nécessaire, réduction si possible arrêt du tabac, vaccination anti-VHB
§ Surveillance biologique par NFS plaquettes une fois tous les 15 jours et transaminases une fois par mois, T4 TSH à trois mois de traitement.
10.08 UVD 06 F 0750 IN
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