Le pied du diabétique

Dr Anne-Sophie LERMAN
Diabétologie - Endocrinologie - Nutrition
Hôpital Saint-Blandine - Metz
 

     Introduction

Depuis pratiquement 20 ans, après l’alerte lancée par l’OMS, les gouvernements, les soignants et les patients diabétiques, sont sensibilisés à la prévention des plaies de pieds. Malgré cette prise de conscience collective indiscutable, les données épidémiologiques actuelles ne sont pas pour nous rassurer.
 

Les études démontrent une efficacité des mesures de prévention qui permettent de réduire de moitié l’incidence des amputations.
Tous les patients diabétiques ne sont pas à risque de développer une plaie chronique.
 

Il ressort de la littérature que les facteurs de risque de plaies chroniques sont, par ordre de fréquence :

      • les ATCD d’ulcères chroniques qui sont les plus grands pourvoyeurs de nouvelles plaies, qui récidiveront pour 70 % d’entre elles dans les 5 ans
      • la neuropathie
      • les troubles morpho-statiques du pied
      • l’artériopathie
 

     La neuropathie

De manière caricaturale, il n’y a pas de pied diabétique sans neuropathie, c'est-à-dire que les patients diabétiques les plus à risque de plaie sont ceux qui ont une neuropathie.

La neuropathie motrice associe :
      • une amyotrophie des interosseux
      • un déficit des extenseurs des orteils avec griffe d’orteils
      • une réduction de la mobilité articulaire avec un risque de développer une plaie chronique, parce que le patient n’est plus sensible à la douleur
 

La neuropathie végétative, responsable d’un vol vasculaire, peut entraîner
      • une déminéralisation osseuse responsable des microfractures
      • une augmentation de température cutanée responsable d’intertrigo
      • une sécheresse cutanée responsable de crevasses
 

Le mal perforant plantaire est le trouble trophique le plus typique de la neuropathie diabétique. Il est par définition indolore. Compte tenu des déformations associées à la neuropathie, son siège préférentiel sur un pied creux en griffe, se situe sur la tête des métatarsiens, la face plantaire des orteils, ou encore entre les orteils, ou sur le talon. C’est sur un os mis à nu que la surinfection, facteur aggravant et non pas favorisant du pied diabétique explique toute la gravité du tableau.
 

Les outils du diagnostic doivent aider à dépister assez tôt la neuropathie, pour aider à prévenir les plaies neurogènes.
 

L’interrogatoire est primordial. Cette symptomatologie pourra être douloureuse ou décrite comme une hypoesthésie tactile ou à la douleur. Les douleurs sont fréquemment aggravées la nuit et réduites à la marche.
 

L’inspection va confirmer le diagnostic de neuropathie, avec la déformation caractéristique des pieds, à laquelle pourra s’ajouter, la sécheresse cutanée et l’intertrigo interdigital imputables à la neuropathie autonome.
 

Le marteau à réflexes avec la disparition des ROT achilléens montre des signes francs de neuropathie.
 

La recherche de troubles sensitifs épicritiques par le monofilament à 10 g est actuellement largement pratiquée.
 

     L’artériopathie

Elle est donc la deuxième des composantes du pied diabétique. Elle est révélée dans plus de la moitié des cas par un trouble trophique : l’artérite est bien souvent asymptomatique.
La plaie artérielle est différente de la plaie neurogène. Elle est tout d’abord douloureuse, de siège différent. Elle ne concerne pas la face plantaire du pied, mais le bord externe, ou la face dorsale des orteils, par un conflit du pied avec la chaussure ou le sol. Si elle se présente comme une ulcération à l’emporte pièce comme le mal perforant plantaire, son fond est très différent, car atone, jaunâtre ou noirâtre, avec un halo inflammatoire au pourtour, sans hyperkératose. Si elle concerne les orteils, elle est en général bien limitée, noirâtre. Elle motivera bien entendu à une prise en charge spécialisée en urgence.
 

La mesure de l’index de pression systolique a une place importante, notamment lorsqu’il existe des signes cliniques.
Les seuils de normalité retenus sont compris entre 0,90 et 1,30.
En dessous de 0,90, l’IPS indique une artérite oblitérante.
Au-dessus de 1,30, l’IPS définit une médiacalcose jambière. Cette calcification de la média rend l’artère incompressible. Sa physiopathologie reste mal connue.
 

     Gradation des pieds à risque

La gradation des pieds qui seront les plus à risque de troubles trophiques correspond à :
     • 1^er grade de risque : neuropathie
     • 2^ème grade de risque : neuropathie et déformation du pied, ou neuropathie et artériopathie
     • 3^ème grade de risque : antécédent de trouble trophique chronique d’une durée de plus de 3 mois ou antécédent d’amputation
 

Ces résultats renforcent les recommandations de 1999 de l’ancienne ANAES qui peuvent être précisées comme suit :
    • pour le grade de risque 0 (donc sans neuropathie) : l’examen clinique annuel est toujours de mise, avec un examen des pieds et une éducation générale du patient.
    • pour le grade de risque 1 : examen au moins bisannuel des pieds et éducation ciblée.
    • pour le grade de risque 2 : examen trimestriel, éducation ciblée, suivi podologique, et au besoin, prescription d’orthèses plantaires.
    • pour le grade de risque 3 : orientation supplémentaire vers une équipe spécialisée.
 

     Conduite à tenir face à un trouble trophique

Toutes les données cliniques évocatrices d’un pied neurologique ou d’un pied artériel devront donc être colligées, pour orienter au mieux la prise en charge thérapeutique. Le degré d’urgence sera à rapporter à l’artériopathie et/ou à la surinfection.
 

     Conclusion

En conclusion, le pied diabétique est une entité complexe dont la physiopathologie doit être bien comprise pour en envisager une prise en charge appropriée. Il associe la neuropathie et l’artériopathie qui, favorisées par un déséquilibre glycémique chronique font le lit de troubles trophiques encore trop souvent d’évolution dramatique. Les compétences des soignants mais également des patients pour être efficaces doivent donc être bien définies, et à cette condition seulement, nous pourrons espérer tous ensemble améliorer le pronostic effroyable toujours dominé par un nombre d’amputations encore bien trop élevé.